黑龙江哈尔滨出台医保领域信用体系建设实施方案

《哈尔滨市医疗保障局医保领域信用体系建设实施方案》近日出台。按照《方案》，哈尔滨市将建立健全医保基金安全考核和医疗机构考核评价、医保医师积分管理、医保“红黑名单”管理等制度，形成完整的医保管理、医保基金信用监督管理制度体系，构建完善的事前预防、事中管控和事后追责的医保信用风险管控机制。

医药机构参保人

设信用记录模块

按照《方案》，以医保监管机构履行责任记录、依法行政记录、投诉记录等信用记录指标，各类医疗机构企业的基本情况和经营情况、财务状况、合规记录、社保记录、信用等级、履约记录、理赔记录、诉讼记录、社会责任实施记录等信用记录指标，从业人员的个人基本信息和表彰奖励记录、违法违规记录、投诉记录、纳税记录，消费者的基本信息、违法违规记录等信用记录指标为重点，完善行业信用记录制度和从业人员信用档案、参保人员信用档案制度，加强医保信用记录规范和归集。筹备建设医保信用信息数据库。依托“信用中国(黑龙江哈尔滨)”等信息平台，设立哈市医保领域定点医药机构、医保医师、参保人员等信用记录模块，建立健全医保信用信息数据库，逐步实现信用信息的电子化采集、记录、存储和在线使用。

诚信记录

与定薪晋升挂钩

哈尔滨市加强从业人员诚信教育,持续开展对医药机构、医保医师和企业管理人员的诚信教育和培训，将诚信知识纳入从业资格和任职资格考试范围。建立健全从业人员诚信考核制度，全面采集从业人员诚信记录，并依法接受社会公众查询。

将从业人员诚信记录与考核、定薪和职务晋升挂钩，完善企业内部诚信约束机制。加强监管人员诚信教育。组织开展对参保人员相关法律法规宣传教育，提高参保人员在参保过程中的道德约束，防止和抑制欺诈骗保等违法行为发生，维护正常公共秩序和医疗保险行业秩序。

对诚实守信定点医药机构

实施“绿色通道”等激励措施

哈尔滨市将通过多种途径全面整治定点医药机构、医保医师、参保人员的违法违规行为，采取惩罚性核减、责令定期报告、新闻曝光、取消资格和列入“黑名单”等措施加强重点监管，实施联合惩戒，提高失信成本，形成“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局。

加强对守信主体的奖励和激励。加大对守信行为的表彰、宣传和支持力度。深化信用信息和信用产品的应用，对诚实守信定点医药机构实施“绿色通道”、“容缺受理”、减少日常监管频次等激励措施，对诚实守信的从业人员实行适当倾斜政策，对诚实守信的参保人员通过有效形式实施适度奖励措施。

加强对失信主体的约束和惩戒。健全失信惩戒制度，建立医保行业“黑名单”制度和市场退出机制。在市场准入、资质认定、政策扶持等方面实施信用分类分级监管，根据失信类别和程度使失信者受到惩戒。对定点医疗机构与协议零售药店的准入和退出实行动态管理，建立定点医疗机构与协议零售药店诚信档案，对不严格履行医疗服务质量，出现违规失信行为的定点医疗机构与协议零售药店纳入信用黑名单，取消协议资格。加强对定点医疗机构与协议零售药店的日常检查和专项督查，对发现存在违规和失信行为的服务机构要求其限期整改，整改不到位的机构将在诚信档案中予以记录，根据有关规定实行信用降级处理，对处于诚信C级以下的服务机构予以撤销定点医疗机构资格。

建立失信行为有奖举报制度。鼓励社会对医保信用主体的失信行为予以举报。切实落实对举报人的奖励制度，保护举报人的合法权益。推动建立跨部门信用联合奖惩机制。加强与其他政府部门、司法机关、社会组织、新闻媒体等的沟通协作，建立健全信用联合奖惩机制，使守信者处处受益、失信者寸步难行。

信用等级较低的

实行重点监管

按照《方案》，哈尔滨市将建立政务诚信考核机制,加强行政督办、行政监察、行政问责。建立医保执业人员信用管理评价制度。研究制定《医保执业人员信用等级评分标准》,实行信用分级管理。将信用等级结果作为对医保执业人员晋升晋级、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配的重要依据。

加强对定点医疗机构与协议零售药店信用评价管理。制定《定点医疗机构与协议零售药店信用等级管理评价标准》，分别将医疗机构依法执业、规范诊疗、医疗服务质量与安全评价、收费、行风、投诉举报等医疗服务信息纳入信用信息采集范围，依照市医疗保障行政部门有关规定进行信用等级评价。

加强医疗机构的信用等级动态管理，对信用等级较低的医疗机构实行重点监管，暂缓校验期。